血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体催产素的使用与术后谵妄的关系

既往我们知道术后心理疾染病（postoperative delirium）在妇产科急诊集中管理患儿中的很相似；血管壁紧绷伦转换酶抑制剂（angiotensin-convertingEnzyme inhibitor,ACEI）和血管壁紧绷伦受体阻滞剂(angiotensin receptorblocker,ARB)可改善患儿的感知系统。这篇评论作者提出异议了一个更进一步观点：在一项划入妇产科急诊集中管理染病房的单中的心字段学术研究中的，术之前用到ACEI或ARB与缩减术后心理疾染病无关，而术后尽早开始用到ACEI或ARB则与缩减心理疾染病相关。 心理疾染病是一种围疗程期；大要的并发症，尤其是在老年人中的引发。其不同之处是感知能力和目光的急性不明确性性障碍。对心理疾染病的染组织学生理目之前始终知之甚少，其系统似乎是炎症、神经递质失衡和代谢紊乱。心理疾染病与感知障碍、术后发染病率和出生率增加有关。 两项共划入 241 名患儿的学术研究断定，心理疾染病与痴呆有关（竞争者比，12.5；95%完全正确区间，1.9至84）。此外，心理疾染病与感知系统的严重间断性增高有关，这似乎但会在心脏疗程后短时间数年初，然后感知系统的恢复所需6到12个年初。心理疾染病在术之前具阿尔茨海默染病生物标志物（β淀粉样肽和 tau肽）的患儿以及不得志经常出现感知障碍的患儿中的尤为相似。这些发现断定术后心理疾染病似乎是痴呆的初始腹水。 能够较厚血脑屏障的ACEI，如卡托普托或培哚普托，可增强轻至中的度阿尔茨海默染病患儿的记忆系统。来自于中欧收缩期高心血管壁试验车的依那普托和培哚普托预防中的风学术研究试验车的数据以外断定，用到ACEI可缩减痴呆和感知能力增高。正因如此，血管壁紧绷伦II AT1受体抑制剂坎地抗凝血可降低非致命性中的风的引发率。这些试验车断定，用到ARB改善感知系统独立国家于其对心血管壁的冲击。然而，目之前尚不学术研究数据分析用到ACEI或ARB与术后心理疾染病相互间的人关系。因此，我们检查和了术之前用到ACEI和/或ARB与术后急诊集中管理染病房 (ICU) 患儿心理疾染病引发率较低相关的全面性假设。在几天后数据分析中的，数据分析了术后用到ACEI和/或ARB与心理疾染病相互间的人关系。 材料与方法律条文 染病人的同样 在这项的单回顾性字段数据分析中的，我们考虑了2013年1年初至2018年6年初其间在克托夫兰诊所；大校区妇产科ICU不感兴趣非心脏疗程后数开展过一次混用数据分析法律条文-ICU测试者的患儿。有痴呆之前兆、阿尔茨海默染病或其他感知能力增高以及不感兴趣神经妇产科疗程的患儿被排除在学术研究以外。 将术之前不感兴趣ACEI和/或ARB病患的患儿与没用到这两种类固醇的患儿开展来得。ACEI还包括贝那普托、卡托普托、福辛普托、喹那普托、雷米普托、依那普托和赖诺普托。ARB还包括厄贝抗凝血、氯抗凝血、替米抗凝血、奥美抗凝血和缬抗凝血。当患儿在疗程日期之前1个年初内注射类固醇时，我们将患儿视之为ACEI和ARB用到者。通常，ACEI和ARB在疗程当日早晨注射。术后ACEI和ARB的用到被明确为ACEI和ARB在第一次阳性混用数据分析方法律条文-ICU测试者之前用于术后心理疾染病的患儿以及作为ACEI和ARB用到无术后心理疾染病组在就此一次疗程ICU休养之前和术后7天内用到。术后萘二氮卓类类固醇的用到正因如此被定义为咪达唑仑、蒂娜或地中的的任何一种类固醇。 数据分析心理疾染病采用混用数据分析法律条文。克托夫兰诊所的急诊集中管理患儿每隔12同一时间由经过训练的护士开展数据分析。患儿在术后12同一时间至7天内，在妇产科ICU入院其间的混用数据分析法律条文- ICU测试者中的任何数据分析结果呈阳性时，我们看来患儿经常出现了术后心理疾染病。混用数据分析法律条文-ICU测试者的四个不同之处：1.起染病急、染病程不明确性大；2.目光不大部分的；3.思维混乱；4.意识相反。阳性定义为存在不同之处1和2，以及不同之处3或4。 统计数字方法律条文 在全面性数据分析中的，术之前用到ACEI和ARB与术后心理疾染病引发率相互间的人关系通过状况logistic回归数学模型开展数据分析，表1中的的两条线数据一般来说通过特殊性打分也就是说开展优化。具体而言，术之前用到ACEI和ARB病患的概率（即特殊性打分）通过用到人口统计数字学和两条线数据一般来说、急诊疗程、疗程一般来说在logistic回归数学模型中的开展数据分析，疗程时间（疗程复杂性的代表）作为预测表征。英国医师协但会的威望被视之为数学模型中的的连续数据一般来说。然后将不感兴趣ACEI或ARB病患的患儿与实验组以1:2的比则有作病患-实验组也就是说，也就是说的卡尺在特殊性打分logit的0.2SD范围。病患组和实验组患儿被要求疗程一般来说不尽相同，且疗程时间间隔为一年以内。然后用到状况logistic回归数学模型来得配对的结果，优化配对后不有托于的比如说数据一般来说（绝对规格化不同大于0.10）。 术后用到ACEI或ARB与心理疾染病相互间的人关系也开展了类似的数据分析。表1中的的所有数据一般来说（表A1和A2中的的指明），以及术之前用到ACEI或ARB和术中的用到咪达唑仑以外被视之为比如说因伦，并用于特殊性打分数学模型。为了缩减因后期心理疾染病患儿术后去除似乎性较小的或许而产生的潜在偏倚，将每位去除患儿与在去除患儿开始或恢复用到ACEI或ARB时尚没经常出现心理疾染病的实验组开展也就是说。 在预先计划的依赖性数据分析中的，我们用到状况logistic回归数学模型来得了两组患儿的入院出生率（而不是心理疾染病）。在另一个依赖性数据分析中的，我们用到logistic回归数学模型数据分析术之前用到ACEI或ARB与心理疾染病侦测相互间的人关系，直接在数学模型中的优化所有潜在的比如说因伦，而不是用到特殊性打分也就是说。 对术后用到ACEI或ARB与心理疾染病的人关系开展了三种依赖性数据分析。首先，由于术后用到萘二氮卓类类固醇（咪唑大治、蒂娜或地）与心理疾染病密切相关，因此在数据分析术后用到ACEI或ARB与预后相互间的人关系时，我们将术后用到萘二氮卓类类固醇划入特殊性打分数学模型。由于ACEI或ARB和萘二氮卓类类固醇可同时用于术后，ACEI或ARB和萘二氮卓类类固醇相互间的强子也开展了测试者，显著性水平为0.10。第二，不够正术后用到ACEI或ARB的时机似乎产生的差值，我们透过所有患儿建立了一个心理疾染病肉食动物时间数学模型，并将ACEI或ARB作为时变协数据一般来说，一旦开始/恢复用到ACEI或ARB，患儿在剩余的随访周内被指定为“去除”。在术后7天对无心理疾染病的患儿开展检查，并在数学模型中的直接优化两条线数据一般来说。就此，为了缩减后期心理疾染病侦测引起的偏倚，在第三次依赖性数据分析中的，我们来得了ACEI或ARB和实验组对24同一时间后心理疾染病引发率的冲击，通过特殊性打分也就是说优化两条线数据一般来说。 在二次数据分析中的，我们在logistic回归数学模型中的数据分析了术后心理疾染病的侦测与术之前仅用到ACEI、仅用到ARB或两者都不用到相互间的人关系，同时优化了与；大要数据分析中的不尽相同的比如说因伦。为术后仅用到ACEI、仅用到ARB或两者都不用到，构建了一个类似的数学模型。 所有数据分析以外采用双向侦测。基于几天后药用价值量化，我们在0.05显著性水平有大约90%的药用价值来侦测术之前用到ACEI或ARB与心理疾染病侦测的竞争者比为0.80或不够小，术后用到的竞争者比为0.70或不够小，实验组有 4,989名患儿具备入组规格，实验组的心理疾染病引发率为38%。药用价值量化用到SAS软件包9.4版本（SAS Institute，英国）开展几天后量化，所有统计数字数据分析用到R和SAS软件包9.4 版本（SAS学术研究所，英国）。 结果 我们明确了4,864名具备划入和排除规格的患儿，其中的 1,396则有在术之前不感兴趣ACEI或ARB病患，440则有术后引发心理疾染病之前或ICU休养之前不感兴趣ACEI或ARB病患。混用数据分析法律条文-ICU测试者是数据分析术之前用到ACEI或ARB组和实验组，以及术后用到ACEI或ARB组和实验组中的术后之前七天平以外值±规格差，每天3±1次（所示 1），各组的数据分析时间相近。5,421名患儿可给予比较简单的两条线数据。此外，根据术后每间隔4同一时间对心血管壁和心率开展回顾，根据目测检查，术后用到ACEI或ARB的患儿与没用到患儿的心悸动力学数据相近（所示 2）。 在术之前用到ACEI或ARB病患的患儿中的，39%（551/1396）的患儿经常出现心理疾染病，而在没不感兴趣病患的患儿中的，39%（1344/3468）的患儿经常出现心理疾染病（没优化的P值=0.643）。我们将术之前用到ACEI或ARB病患的1151则有患儿与没不感兴趣病患的1627则有患儿开展配对。所有两条线数据一般来说也就是说后在病患组和实验组相互间充分有托于（绝对规格化不同小于0.10），除了身高指标（BMI）和糖尿染病（在数学模型中的直接优化）。 在特殊性也就是说的患儿中的，术之前用到ACEI或ARB与术后心理疾染病无关（P=0.700），与实验组相比之下，ACEI或ARB的估算竞争者比（95%CI）为0.98（0.86至1.10）。依赖性数据分析得到了一致的结果，其中的比如说因伦直接还包括在结果数学模型中的，估算竞争者比为0.91（95%CI，0.79-1.05；P=0.202）。也就是说的ACEI或ARB组出生率为4%（43/1151），也就是说的实验组出生率为5%（84/1627）。在用到和没用到ACEI或ARB的患儿中的，入院出生率没有人不同，估算比值比为0.76（95%CI，0.51-1.12；P=0.169）。 在首次引发心理疾染病或最终ICU休养之前不感兴趣ACEI或ARB病患的患儿中的，23%（100/440）的患儿经常出现心理疾染病，而41%（1795/4，424）在心理疾染病或ICU休养之前没不感兴趣ACEI或ARB病患。将321则有术后用到ACEI或ARB的患儿与577则有实验组开展配对后，我们观察到心理疾染病的比如说因伦扫描竞争者比为0.55（95%CI为0.43~0.72；P<0.001）。配对后，两条线和术中的比如说因伦是有托于的，除了术之前ACEI或ARB的用到，在数学模型中的直接优化。术之前和术后用到ACEI或ARB（P=0.55）与心理疾染病相互间没发现强子。 在将术后萘二氮卓类类固醇划入特殊性打分数学模型的依赖性数据分析中的，我们还观察到术后用到ACEI或ARB与心理疾染病相互间存在显著相关性，估算比值比为0.54（95%CI，0.40～0.71；P<0.001）。两组在术后萘二氮卓类类固醇的用到方面很有托于，即使与心理疾染病有关，也早先因为这个因伦而产生混用。术后用到萘二氮卓类类固醇与术后ACEI或ARB相互间的强子不显著（P=0.359）。 就所有患儿而言，术后用到ACEI或ARB的患儿24同一时间后心理疾染病的引发率为14%（93/653），实验组为33%（1408/4211）。与实验组开展比如说也就是说后，423名术后ACEI或ARB用到者与745名对照者的竞争者比估算为0.46(95% CI,0.35至0.59; P<0.001)，结果与；大要数据分析一致。 在二次数据分析中的，我们来得了术之前仅用到ACEI、仅用到ARB和两者以外没用到的患儿。在优化了上述；大要数据分析中的不尽相同的数据一般来说后，我们没有人观察到三组相互间心理疾染病检出率的显著不同（总体P=0.774）。当来得术后仅用到ACEI、仅用到ARB和以外不用到时，我们发现仅用到ACEI或仅用到ARB的患儿引发心理疾染病的几率显著低于以外不用到的患儿（P<0.001）。仅用到ACEI和仅用到ARB的患儿相互间没观察到显著不同（所示2）。 讨论 术之前用到ACEI和ARB与妇产科ICU患儿术后心理疾染病的侦测没有人独立国家相关性。最似乎的原因很简单，因为大多数制剂都是相对短效的。由于我们的常规是在疗程当日早晨注射ACEI和ARB，因此这些类固醇即使到了疗程当晚也早先具生物活性，不够不用说经过几天时间的ICU之后。 然而，与ACEI、ARB和心理疾染病缺乏术之前相关性相比之下，优化两条线和术中的比如说因伦后，术后用到ACEI和ARB的患儿心理疾染病引发率约为术之前的一半。此外，术后实验组的患儿不仅心理疾染病不够多，而且与64同一时间 [35,112]相比之下，他们在19同一时间 [14, 48]不够早经常出现心理疾染病。因此，我们的结果断定，ACEI和ARB必须以生物学相关的浓度存在才能防止心理疾染病引发。 ACEI和ARB对心理疾染病的保护作用可以解释为经典肾伦-血管壁紧绷伦系统的新发现。特别是血管壁紧绷伦II具通过作用于血管壁紧绷伦1型受体介导的神经毒性作用。相反，由血管壁紧绷伦（1-7）、血管壁紧绷伦III和血管壁紧绷伦IV介导的替代肾伦-血管壁紧绷伦系统具神经保护作用。ACEI增加大脑P物质，通常由血管壁紧绷伦转换酶降解，进而增强脑啡肽酶的活性，公认的β淀粉样肽降解酶。此外，ACEI促进血管壁紧绷伦（1-7）的产生，血管壁紧绷伦（1-7）具神经保护、抗炎和脑血管壁舒张作用。血管壁紧绷伦II对脑的损伤作用；大要是通过作用于血管壁紧绷伦受体1A亚型介导的，还包括高心血管壁、炎症、氧化应激增加、血脑屏障破坏和神经毒性。 血管壁紧绷伦II还通过激活血管壁紧绷伦受体2诱导一氧化氮生成、神经突起生长和大脑发育。用到血管壁紧绷伦受体1阻滞剂增强血管壁紧绷伦Ⅱ对神经保护性血管壁紧绷伦受体2的刺激。除了阻断血管壁紧绷伦受体1外，血管壁紧绷伦受体阻滞剂还刺激过氧化物酶体增殖物激活受体-Ƴ（一种核受体）。过氧化物酶体增殖物激活受体-Ƴ诱导小胶质细胞极化为M2型。M2型小胶质细胞具抗炎和神经保护作用。 因此，现有证据断定，ACEI和ARB抑制经典肾伦-血管壁紧绷伦系统通路和同时刺激交替肾伦-血管壁紧绷伦系统通路具神经保护和抗炎作用，这似乎解释了术后心理疾染病缩减的原因。

述评：

心理疾染病规格的诊断规格在英国精神染病学协但会的精神染病诊断和统计数字手册的第五版本中的有明确规定。然而，最相当多用到的工具是混用数据分析方法律条文。这篇评论用到了急诊集中管理版本，混用数据分析方法律条文-ICU测试者，该方法律条文是为了准确诊断ICU患儿的心理疾染病，这些患儿往往由于机械通气而无法律条文言语。ICU测试者的依赖性为95%，特异性为89%。因此，评论中的阴性的术之前结果似乎早先是由于不敏感的测量工具引致。此外，该混用数据分析方法律条文的中的位数约为10，应该足以侦测出临床上关键性的心理疾染病引发。 评论中的作者开展了一项整体的比如说扫描数据分析，以数据分析术中的用到ACEI和/或ARB与术后心理疾染病相互间的独立国家相关性，并通过特殊性打分也就是说对疗程往年和疗程一般来说开展了比较好的优化。然而，术后用到ACEI或ARB（去除）与心理疾染病相互间的人关系存在永久性时间偏倚。为了缩减这种偏倚，作者开展了一般而言必需：（1）将去除患儿与；大要术后去除数据分析中的尚没经常出现心理疾染病的实验组开展配对；(2)用到时变协数据一般来说肉食动物数据分析开展依赖性数据分析，以说明去除时间；（3）增加了另一项限制24同一时间后心理疾染病结果的数据分析。通过相关的依赖性数据分析以共享与；大要数据分析一致的结果，但没有人一个能完全避免永久性时间偏倚的风险。 术后去除数据分析赞同但会受到一些无法律条文测量的比如说偏倚的冲击。虽然比如说因伦优化对术之前数据一般来说是全面性的，但没有人对与去除和结果同时引发的术后比如说数据一般来说开展彻底优化。则有如，一些术后类固醇（则有如丙泊酚）在也就是说后始终不有托于。此外，类固醇作用短时间时间的变化增加了相具备的异质性。则有如，卡托普托没有人活性代谢，氙仅为1.7同一时间，而雷米普托有活性代谢，氙长达50同一时间。在ARB中的也有类似的变化：氯抗凝血的氙最短，仅为 2同一时间，而替米抗凝血的氙为 24 同一时间。ACEI也具多种不同层面的脂溶性，因此具多种不同的较厚血脑屏障的能力。 总之，术之前用到ACEI或ARB与急诊集中管理患儿术后心理疾染病引发率降低无关，似乎是因为大多数类固醇在相关初不再合理。相比之下之下，术后用到ACEI或ARB与大概一半的心理疾染病引发率相关。鉴于学术研究设计者固有的或许，特别是交叠的去除和结果，这篇评论的结果应被视之为探索性的，而不是方法律条文论相反的基础。然而，评论的结果为数据分析用到ACEI或ARB预防ICU患儿心理疾染病必要性的随机试验车共享了强有力的支持。 程序代码:吴桐；述评:陈旎

重构文献：

Brar S, Ye F, JamesMT, Hemmelgarn B, Klarenbach S, Pannu N; Interdisciplinary Chronic DiseaseCollaboration. Association of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor orAngiotensin Receptor Blocker Use With Outcomes After Acute Kidney Injury. JAMAIntern Med. 2018 Dec 1;178(12):1681-1690. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4749